前日予約申し込み

必ずお読みください。

• このフォームでの申し込みは、さとう小児科医院にカルテがあり、バンビーノに事前登録のある方がご利用いただけます。
  ご予約は利用希望日の前日からとなりますが、当日の予約はお電話にてお問い合わせください。
  さとう小児科医院にカルテがない方、バンビーノに事前登録がない方は、お電話にてお問い合わせください。

• さとう小児科医院 診察券番号必須
  お子さまのお名前必須
  ふりがな必須
  性別必須	男女
  生年月日必須	--200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023 年 --010203040506070809101112 月 --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日
  メールアドレス必須
  メールアドレス(確認)必須
  電話番号必須
  今日の症状は何ですか 又は診断名必須
  その症状はいつからですか必須
  その症状で 受診していますか必須	受診済み(当院)受診済み(他院)未受診
  利用希望日時必須	開始時間 --8:009:0010:0011:0012:0013:00 時 終了時間 --10:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00 時
  その他連絡事項

  送信中